糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种以胰岛素相对或绝对不足为主要表现的疾病。传统认为，心理社会因素在糖尿病的发生、发展中起着重要的作用。糖尿病和心理社会因素的关系主要体现在：1、心理社会因素对糖尿病的发生产生重要的影响；2、两者在发展过程中同时存在，糖尿病发展时伴发了一系列的心理社会后果。其中与临床相关最大的是情绪问题。

在所有精神障碍中，与糖尿病关系密切的有：抑郁、特定的恐惧、焦虑、酒依赖和进食障碍，尤其是抑郁。从临床上看也是如此，比如糖尿病患者中，经常存在对血糖过高或过低的过度恐惧和预期焦虑。有患者称“每次测血糖，我都像考试以后看成绩一样，手心捏一把汗”。有时血糖略高一点，患者即坐立不安，心情郁闷，惶惶不可终日。有时略低一点，又感到头晕，“我要在沙发上躺半天，生怕血糖低了会摔倒”。

1、心理应激、家庭因素、焦虑或抑郁等社会心理因素对糖尿病的影响

应激反应是当机体受到各种有害刺激时，机体本身发生的非特异性反应，常涉及交感肾上腺皮质系统和垂体肾上腺皮质系统的活动增加。机体在受到愤怒、紧张、抑郁焦虑等不良心理因素的的刺激时，可引起神经内分泌系统的变化，神经冲动通过下丘脑—垂体—靶腺（HPA）轴调节内分泌系统激活肾上腺髓质的功能，并通过下丘脑释放某些神经递质，引起各种激素的释放，皮质醇大量分泌后降低葡萄糖的利用度，促进糖异生，使血糖升高的同时，增加了胰岛素的敏感性；同时也会刺激血浆中ACTH及血清中IL- 6/2的水平升高，造成血糖的升高。

有研究调查了焦虑抑郁情绪、患者的人格特征、来自家庭和环境的社会支持以及其他心理社会因素对糖尿病起病的影响，结果提示这些因素都可以通过影响机体的内分泌系统和神经递质等促进糖尿病的发生。

抑郁的发病年龄常在20-30岁，远早于糖尿病的高发年龄（45-60岁之间）。在抑郁患者中，糖尿病发生的概率大约是正常人群的两倍。临床上，抑郁不是单一的症状，而是一组综合征，包含了一系列的症状群，几乎涉及了患者生活和个人观念的各个方面。除了表现为抑郁情绪的存在之外，常包括少不良的饮食方式、悲观或负面的认知、过低的自我评价、睡眠障碍（失眠或睡眠增多）、不良的生活方式等问题。其中，不良的饮食方式包括酒精的有害使用、进食不规律、暴饮暴食和厌食交替等，不良的生活方式包括少动、懒散、不愿与人交往等。国外有研究显示，这些抑郁造成的患者生活方式和观念的改变，均可以提高糖尿病发病的危险因素，比如吸烟、饮酒增加、体重增加、胰岛素抵抗水平升高、血脂升高、心血管发生改变等，这些均提示抑郁对糖尿病的发生带来了直接的影响。另外，对于抑郁患者来说，长期抗抑郁药物的使用也会增加肥胖、2型糖尿病和血脂异常的危险，这一点值得重视。

回顾糖尿病患者和正常人群的生活体验，可以发现，糖尿病患者在起病前1-2年遭受的负性生活事件较多。还有些患者会遭受长期失眠的困扰。与这些外部因素的影响相对应的是，应对方式和社会家庭支持度对是否发展为糖尿病患者也会产生不同的影响。在发现糖耐量减低之后，社会、家庭支持度高、积极的应对方式（包括对血糖控制的态度）都大大降低了发展为糖尿病的概率。

1型糖尿病的高发人群是年轻患者。在这部分患者中，家庭扮演了非常重要的角色。由于1型糖尿病的起病早，患者和父母难以接受的程度更高。有位16岁患者的父母坚持认为是肥胖引起的一过性糖尿病，不惜让孩子每天超负荷锻炼、减少饮食来降低血糖，直到孩子在一次锻炼中低血糖近乎晕倒，才意识到问题的严重性。更多的父母会对疾病的“终身性”感到忧心忡忡，而且在糖尿病治疗的过程中也因意见不一致而影响治疗的依从性和血糖的控制。比如家庭内部往往对孩子饮食种类和数量难以达成一致。有研究显示，情感表达良好、家庭凝聚力好的家庭比容易发生争执、家庭凝聚力差的家庭在血糖控制、注射针剂的依从性方面做得更好。

在罹患糖尿病之后，糖尿病患者对来自家庭、社会的尊重、理解和支持的需求增加，与此相应的，对家庭成员的表现更容易产生不满，也更容易产生负面或悲观的情绪。抑郁对糖尿病治疗过程的影响主要有以下几个方面：抑郁患者伴随的低动力、疲乏、少动容易引起患者的体重增加，也会影响体育锻炼等治疗措施的实施，使患者的自我管理能力下降，严重影响患者平时的血糖监测；患者的不良认知使服用降糖药和注射胰岛素的依从性增高，并发症发展较快，住院率增高。    

2、糖尿病引发的与心理社会因素相关的问题

尽管糖尿病增加焦虑抑郁风险的生物学机制不详，但目前的研究热点多反映在下丘脑-垂体-肾上腺轴( HPA)负反馈功能障碍。Pickup等人认为，高血糖可作为应激源，促发机体内的免疫系统启动，产生一系列炎症性反应。在这些反应中IL-6、TNF-a的表现较突出，可以引起神经内分泌系统的变化，激活HPA轴。 HPA轴首先是下丘室旁核( PVN) 的神经内泌系统合成和分泌促肾上腺皮质激素释放因子( CRF) ，CRF通过下丘脑-垂体-门静脉循环控制腺垂体分泌 ACTH。在ACTH刺激下, 肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。人脑海马内有大量的糖皮质激素受体，皮质醇的增高可损伤海马、蓝斑等而导致神经元丢失，进而损害海马对HPA轴的负反馈调节机制，使海马长期暴露在高水平的皮质醇下而出现焦虑抑郁的临床症状。

    除了神经内分泌学方面的影响，糖尿病本身症状、并发症的变化也会给患者的心理和生活带来一系列的影响。主要体现在：

1、终生性疾病。罹患糖尿病所遭受的“持久战”这一概念容易让患者感到一种“心身耗竭”（burnout）。有些医生在患者罹患糖尿病后会直接告诉他们，这是一种伴随终身的疾病，做好心理准备。从“正常人”摇身变为“永远的病人”，这给患者的自我评价体系常常带来一定程度的冲击。“心身耗竭”的感觉常表现为：间断或持续的易疲劳感、头晕头疼、失眠等躯体不适，心烦、易激惹、自我挫败感、与人交往减少、关系紧张等心理反应，程度可能达到或达不不到抑郁焦虑的诊断标准，家人有时会反映“得病后，感觉脾气更急了”等；

2、血糖的波动。血糖的控制涉及饮食、锻炼、认知等生活方式的全方面调整。所谓“本性难移”的“本性”如果用“生活习惯”也替代或许会更合适。生活方式不健康导致血糖控制欠佳，血糖控制欠佳引起住院次数和门诊就诊次数增高，最终患者控制血糖的信心和自我评价体系受到严重影响，产生焦虑抑郁、失眠等；

3、并发症的不断增多。对糖尿病患者来说，不仅要应对血糖本身，而且还要准备应对视物模糊、腿脚发麻、心慌胸闷等涉及其他躯体系统的并发症。每次发现新的并发症都容易让患者“草木皆兵”。所以，几乎在糖尿病发展的每一个转折点上，医生在临床上都很容易发现“焦虑、抑郁、失眠波动或烟酒量变化”的身影。jonge等作的一项荟萃分析通过自评的方法对达到和未达到糖尿病诊断标准的空腹血糖升高的患者进行抑郁评估，发现患病这一客观事实所致的压力应激增加了抑郁的发生，而非由糖尿病所致病理生理变化引起。

综上所述，糖尿病与抑郁焦虑由于在病因学假说方面均涉及HPA轴功能的失调和免疫系统的紊乱，因此，最近有国外学者提出糖尿病与抑郁焦虑存在相似的潜在病理生理学通路（见图表1），这提示糖尿病与抑郁在生物学方面存在同源性，也在很大程度上解释了两者经常共病、互相影响的一面。

3、治疗干预

糖尿病合并抑郁的识别率很低，在老年人群中三分之二以上的患者都得不到有效识别。

在综合医院中，前来精神/心理科就诊的患者部分是内科医生认为血糖控制欠佳、焦虑抑郁情绪明显或失眠建议来诊，部分是家属发现患者的情绪有问题，部分是患者主动因情绪问题或失眠来诊。粗略估计，三者各占三分之一。三种人群就诊的起因不同，也提示治疗动机不同，也在某种程度上提示治疗依从性的不同。

    国内的糖尿病防治指南并没有对合并抑郁给出直接的治疗建议，而抑郁防治指南也缺乏针对合并糖尿病时的治疗建议，只在抗抑郁药物副反应的章节中对抗抑郁药物使用过程中出现代谢综合征的风险予以提示。结合国外的研究现状和笔者的临床经验，糖尿病合并情绪问题的治疗方式主要包括：

1、心理干预。

认知行为治疗（CBT）部分由于较强的操作性在临床研究中得到了很多循证支持的证据，对抑郁的发展、血糖的控制和体育锻炼的坚持均有正性效果。治疗的重点内容包括糖尿病的自我管理、对疾病的认知调整、抑郁情绪的处理等。家庭干预多用于1型糖尿病患者及家庭。其他心理干预方式少见。笔者认为，心理干预的基本原则是建立在糖尿病和心理社会因素相互关系的基础之上。

无论何种方式，我们都需要了解三方面的内容：

第一、了解心理社会因素对患者起病的影响。患者在起病前经常会遇到很多应激事件，包括家人罹患重大躯体疾病，和领导、同事关系不和，以及一些特殊的应激事件，比如听说患有同样疾病的亲戚去世等，这些都会直接或间接导致患者疾病的发生。

第二、临床上，有两种情况都会导致患者对病的过度关注。一方面是患者对病的错误认识，比如有患者从网上查到或听别人说糖尿病会引起眼睛瞎、会瘫痪，会产生极度恐惧的情绪，反而在很大程度上加重了病情。与此同时，患者也会从“得病”本身获益。比如患病后，家人的关心往往增多，这是患者“得病”的一级获益；另外，患者可以通过“患病”本身逃避现实困难。比如，兄弟姐妹为了争房产闹得不可开交，本来患者需要为此付出很多精力，但现在患者不必面对现实了，因为“我现在有病了，所以不能处理那些事”。这两种情况互相影响，都会导致患者对病本身的过度关注，产生各种心理冲突。

第三、由于以上两方面的问题，导致抑郁、焦虑，甚至会产生很多精神症状。

针对这三方面，心理干预存在三个基本原则：

第一、找出诱因，及时处理；

第二、矫正各种错误认知，纠正认知后患者的心理负担也会减轻。

第三、针对焦虑、抑郁情绪，可给与适当的情绪管理方式，必要时选择药物干预。

2、药物干预。

近年来，抗抑郁治疗领域的发展较快，在二级/三级综合医院中，新兴的抗抑郁药物由于较少的副反应已经占据了核心的地位，比如选择性5-HT在摄取抑制剂（SSRIs，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰）、5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs，包括文拉法新、度洛西汀）、NE及特异性5-HT能再摄取抑制剂（NaSSAs，比如米氮平）、多巴胺再摄取抑制剂（安非他酮）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NaRI，瑞波西汀）等。另外，三环类药物如阿米替林、氯米帕明也在使用，而多塞平已经在北京市多家医院停用。

3、综合照料。

主要以健康教育、团体活动等为主。另外，以电话、短信、网络为交流通道的健康应对服务因其便利、多样化也在逐年增多，对疾病的早期识别与干预起到了重要作用。

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